مقدمه
بهكارگيري منابع گوناگون براي توليد و عرضه مؤثر كالا و خدمات مستلزم آگاهي و استفاده از قانونمنديها و ابزارهاي اقتصادي و اجتماعي است. اين امر در بخش بهداشت و درمان نيز صادق است. پيشرفتهاي روزافزون دانش و تكنولوژي پزشكي، تغيير شيوه زندگي و ساختار فرهنگي و اجتماعي، تغيير الگوي بيماريها، نيازهاي پزشكي مردم و رشد شتابان جمعيت سبب گرديده است ارايه خدمات مذكور با مشكلات و موانع جديدي روبرو گردد، كه حل اين مشكلات با كمكگرفتن اصول علم اقتصاد امكانپذير است. بنابراين بكارگيري اصول كاربردي علم اقتصاد بهمنظور چگونگي تركيب عوامل و منابع توليدي و همچنين نحوه ارايه خدمات موردنياز ضروري است.
از جمله این مواردی که از نظر اقتصادی در اداره سیستم ها باید در نظر گرفته شود، مساله بهره وری است. امروزه نقش بهره وري در برنامه هاي توسعه به عنوان يكي از شاخصهاي توسعه موردتوجه است. اگر هدف از به كارگيري علم اقتصاد را تخصيص بهينه منابع بدانيم، به جرات مي توان گفت كه بهره وري یکی از مهمترین شاخصهای ارزیابی در جهت دستیابی به این هدف به شمار می رود.
ضرورت رعایت اصل بهره وری در استفاده از منابع و امکانات موجود در دستیابی به اهداف سازمانی و تلاش در جهت افزایش آنها، بر کسی پوشیده نیست. هرچند رعایت بهره وری در کلیه بخشها توصیه شده است، اما به دلایلي كه در ادامه آورده مي شود، موضوع بهره وری از منابع کمیاب و ارزیابی دقیق آنها برای استفاده مطلوب از منابع، در راستاي تامین، حفظ و ارتقای سلامت انسانها در بخش سلامت اهمیت دوچندان می یابد. در حقیقت تخصیص منابع و بهره وری از آن، همراه با جلب مشارکت موثر جوامع در تمامی سطوح با رعایت کامل عدالت و دسترسی و برخورداری از خدمات بهداشتی درمانی با کیفیت مطلوب یکی از موضوعات مهم و اولی بخش به شمار می آید.
ويژگي هاي بخش بهداشت و درمان
زندگي و سلامت افراد بسياري، در دستان نظام هاي بهداشت و درمان (سلامت) قرار دارد. از زايمان بي خطر يك نوزاد سالم گرفته تا مراقبت همراه بااحترام از يك فرد سالمند، بخش بهداشت و درمان مسؤوليتي حياتي و مداوم نسبت به افراد در كل دوره زندگي شان دارد. وجود اين بخش براي رشد سالم افراد، خانواده ها و جوامع در همه جاي دنيا، ضروري و حياتي است. طبق تعريف، بخش بهداشت و درمان شامل كليه سازمان ها، موسسات و منابعي است كه به توليد يا ارايه اقدامات سلامت مشغول هستند و اقدام سلامت هر گونه تلاشي است كه به هدف ارتقاي سلامت به صورت هاي مختلف انجام مي گيرد.
در اداره امور بخش سلامت هرچند برخي از اصول اقتصادي را همانند ساير بخشها مي توان عملي كرد، ولي ويژگي هاي خاص اين بخش تعميم برخي از اصول را با محدوديت روبرو مي سازد. به گونه اي كه مجبور هستيم در بعضي شرايط ديدگاه اقتصادي را در ارايه خدمات ناديده بگيريم. برخي از مهمترين ويژگي هاي پيشگفت عبارتند از:
ü محدودیت شدید منابع در اختیار بخش
ü محدودیت در رقابت
ü نیاز اجتناب ناپذیر همه افراد به خدمات سلامت
ü گرانقیمت بودن تجهیزات و فن آوریهای نوین پزشکی
ü تفکر انسانی بودن خدمات سلامت (اصل 29 قانون اساسی کشور)
ü عدم پیش بینی زمان ابتلا به بیماری یا وقوع حوادث و سوانح
ü تجلی اثربخشی و منافع حاصل از خدمات در خارج از بخش سلامت
ü غیرانتفاعی بودن خدمات سلامت خصوصا در بخش دولتی
ü جدایی ناپذیر بودن آموزش، تحقیق و درمان از خدمات سلامت
ü پیچیدگی روند پیشگیری و درمان بیماریها
ü کمبود ارائه و عرضه خدمات به صورت انبوه
ü مداخله دولت
ü نارسايي يا شكست بازار
ü انتخاب معكوس
ü عدم اطمينان
ü اطلاعات نامتقارن
ü و ...
براين اساس تئوري ها و مدل هاي اقتصادي تا آن جا كاربرد دارند كه مغايرتي با شان و مقام انساني و حقوق حقه او نداشته باشد.
بهره وري در مراكز آموزشي درماني و بيمارستان ها
موضوع بهره وری و ارتقای آن در بخش بهداشت و درمان، زمانی اهميت بیشتری می یابد که موضوع بهره وری و ارتقای آن را در مورد بیمارستانها و مراکز ارائه دهنده مراقبتهای بهداشتی درمانی، مطرح نماییم.
در بخش سلامت، بیمارستان، به عنوان يكي از نهادهاي مهم ارائه دهنده خدمات بهداشتي درماني و آموزشي کشور به شمار مي رود كه با تسهيلات ويژه خود در بازگشت سلامت جسماني و رواني افراد بيمار جامعه، آموزش نيروهاي متخصص بخش بهداشت درمان، پژوهشهاي پزشكي و نهايتا ارتقا سطح سلامت جامعه نقش اساسي ايفا مي كند. از سوی دیگر براساس مطالعه وسیع بانک جهانی، بین 50 تا 80 درصد منابع بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه، به بیمارستانها اختصاص دارد. بنابراین استفاده بهینه و صحیح از منابع آنها بایستی کانون توجه مدیران و مسوولان بیمارستانی قرار گیرد.
باوجود اهميت توجه و رعايت اصل بهره وري در اين دسته از مراكز كه روز به روز هزینه های ارائه خدمات و مراقبتهای بهداشتی درمانی آن روند روبه رشدي را نشان مي دهد، برخي موارد، مانع از ارتقا و رشد بهره وري گرديده و اداره امور اين مراكز را با مشكلات عديده اي روبرو ساخته است. لزوم شناخت اين موانع و برنامه ريزي براي رفع آنها و ايجاد زمينه لازم رشد بهره وري در اين مراكز، هدف اصلي ما در انجام اين بررسي مي باشد. در اين راه سعي داريم با بهره گيري از تجارب و نظرات كارشناسان بخش سلامت و صاحبنظران اداره امور مراكز درماني مهمترين چالش هاي ارتقا بهره وري را مشخص و راهكارهايي براي حل آنها پيشنهاد نماييم.
موانع ارتقا بهره وري در مراكز آموزشي درماني و بيمارستان ها
نتايج بررسي ما نشان مي دهد مهمترين موانع بهبود بهره وري در مراكز آموزشي درماني و بيمارستان ها را در موارد زير مي توان خلاصه كرد:
1. نحوه مديريت مراكز: از مهمترين موانع كنوني ارتقا بهره وري، نوع مديريت مراكز درماني مي باشد. مديريت مراكز بيش از آنچه كه علمي و برمبناي اصول پذيرفته شده باشد، تجربي و بعضا رابطه اي بوده و نمي تواند همزمان با تغييرات سريع محيط، سازمان را انطباق داده و تعهد لازم براي ايجاد اصلاحات و اجراي تحولات را در مهمترين سطح سازمان تامين كند. برنامه هاي بهبود بهره وري نيز از اين قاعده مستثني نيست.
اجراي برنامه هاي بهبود بهره وري در سطح مديريت شروع مي شود. زيرا اين امر اساسا در حيطه مسووليت مديران است. موفقيت و شكست برنامه هاي بهره وري به نگرش ها، راهبرد، خط مشي و مهمتر از همه اقدام عملي مديران بستگي دارد. منابع دو نوع راهبرد اساسي را براي ارتقا بهره وري در سازمان ها معرفي مي نمايند:
ü نوع اول مبتني بر افزايش سرمايه گذاري مي باشد كه بسيار پرهزينه بوده و براي كسب نتيجه به زمان طولاني نياز دارد.
ü نوع دوم بر پايه روش و الگوي مديريت بهتر، استوار است. اين روش در كل ارزان تمام مي شود و اكثرا از نظر اقتصادي منافعي در پي دارد كه از هزينه صرف شده بيشتر است. لذا بكارگيري يك روش و الگوي صحيح مديريتي كاراترين و اثربخش ترين راهكار براي بهبود بهره وري در سازمان است.
به طور خلاصه نقش مديريت در در ارتقا بهره وري شامل دو زمينة زير است:
ü نحوة سازماندهي و اجراي آن؛
ü كارگران و محيطي كه در آن كار ميكنند. به عبارت ديگر فراهم كردن فرصتهايي براي كار مولد.
زمينة اول اساساً به وظايف متعارف مديريت در مورد برنامهريزي، سازماندهي و نظارت، همراه با تصميمگيري در مورد سرمايهگذاري، انتخاب تكنولوژي و مانند آن مربوط است. براي مثال مطالعات در مورد تعدادي از كشورها نشان ميدهد كه ساعات كار مؤثر، 30-25 درصد كمتر از كل ساعات كار است. اين امر علل گوناگوني دارد كه در حيطة نظارت مديريت است. به هرحال، با بيان دقيق، زمان از دست رفته ناشي از نگرش بد كارگر (غيبت، تأخير، بطالت، بيتوجهي به كار، تصادفات، نبود دقت و توجه) نيز به علت مديريت ضعيف است، زيرا تمام موارد فوق در حيطة نظارت مديريت است.
زمينة دومِ نقش مديريت، مربوط است به فراهم كردن فرصتهاي خوب براي استفادة مؤثر از نيروي كار.نمونههاي بسياري از افراد (هم كارگران و هم مديران) وجود دارند كه هم مهارت داشته و هم داراي انگيزه و نگرش به كار مثبت هستند، امّا به علت محدوديتهاي سازماني به طور كامل نميتوانند نظرات خود را اجرا كنند و توان خود را به كار برند. اين امر تنها يك ضايعه نيروي انساني باارزش نيست، بلكه ميتواند باعث از دست رفتن انگيزه افراد شده و حتي مقدار زيادي از مهارتها و گرايش مثبت كار را به كاستي بكشاند. مسأله مهمي است كه بپذيريم اگر چه ماشينآلات به علت عاطل ماندن فقط پارهاي از زمانها دچار خرابي ميشوند ولي تواناييهاي انساني در صورتي كه به طور كامل يا صحيح بهرهبرداري نشوند، همواره به تباهي ميانجامند.
2. بوروكراسي حاكم بر مراكز: نگاهي به ساحتارهاي دروني مراكز درماني، بوروكراسي حاكم بر اين مراكز را آشكار مي سازد. وجود انبوهي از قوانين و مقررات، بخشنامه ها، آيين نامه ها و دستوركارهاي مختلف، نامه هاي متنوع اداري، لزوم رعايت كليه سطوح و سلسله مراتب اداري، عدم اختيار براي جابجايي نيروها و ... از نشانه هاي بارز اين بوروكراسي مي باشد.
استفاده از اين نوع ساختارهاي سلسله مراتبي، مناسب زمان هاي خاص و پاسخگوي نياز همان شرايط بوده، اما امروزه با توجه به دامنه وسيع تغييرات محيطي، نمي تواند الگويي مناسب براي اداره اين مراكز، در تمام موقعيتها و شرايط باشد.
ساختار مناسب كنوني براي مراكز درماني، سازمانهايي با ساختارهاي سازماني باز و بدون سلسله مراتب است كه براي محققان و اولين رده مديران، آزاديهايي را به وجود ميآورد و امكان تطبيق با نيازهاي متغير جامعه در بعد بهداشت و درمان را فراهم مي كند.
3. نارسايي مكانيزم هاي نظارتي: در متون مديريتي كنترل و نظارت، حلقه تكميل كننده فرايند مديريت است و ارتباط دوسويه آن با برنامه ريزي به دو لبه قيچي تشبيه گرديده است. براين اساس هر گونه برنامه ريزي، سازماندهي و رهبري انتخاب شده براي اداره بيمارستانها و مراكز درماني، جداي تناسب و درستي آن، تنها زماني تاثيرگذار است كه بتوان از طريق تعريف و به كارگيري مكانيزم هاي صحيح كنترل، نحوه اجراي آنها را پايش و ارزيابي كرد. بديهي است فقدان يا وجود هرگونه نارسايي در مكانيزم هاي كنترلي، به معناي نداشتن ملاكي براي اندازه گيري پيشرفت مراكز در دستيابي به اهدافشان مي باشد.
مرور برنامه ها، اهداف و مقررات موجود در بيمارستان ها نشان دهنده وجود برنامه ريزي و سازماندهي در حد مطلوب و مناسب مي باشد؛ حتي اهداف برخي از برنامه ها مستقيما در ارتقا بهره وري بيمارستانها تاثير مثبت دارد. اما همين برنامه ها به سبب اجراي ناقص و نبود سيستم هاي كارآمد و اثربخش نظارتي نتيجه اي عكس داشته و به يكي از عوامل موثر در كاهش بهره وري در بيمارستانها تبديل شده است.
4. مسايل مربوط به نيروي انساني: منابع انساني مكمل و عامل حيات ساير منابع هر سازمان بوده و جدا از اينكه وجود آن براي استفاده از ديگر منابع لازم است، شرط اختصاصي بهبود و ارتقاء سازمان نيز به شمار مي رود. بنابراين مديريت هر سازمان و به خصوص سازمانهاي بخش سلامت، بايد بيشترين توجه خود را به اين منبع معطوف نمايند.
اهميت نيروي انساني در ارائه خدمات بيمارستاني و تاثير كيفيت و كميت آن بر سرعت ارايه خدمات، هزينه، دقت و كيفيت خدمات بهداشتي و درماني ارايه شده، همچنين هزينه هاي مربوط به نيروي انساني، توجه به اين نيرو را در جهت افزايش بهره وري امري ضروري مي سازد. لذا بيش از هر چيز وجود نيروي انساني كافي و متخصص در اين مراكز در ارتقا بهره وري تاثير دارد و تامين چنين نيرويي به منظور ايجاد تناسب منطبق با حجم فعاليت در اين مراكز، اولويت خاصي دارد. دسترسي به چنين نيرويي مستلزم جذب و استخدام نيروي مناسب، حفظ و نگهداري، ارايه آموزشهاي لازم جهت توسعه و تقويت توانمنديهاي آنان مي باشد تا اين منبع، انگيزه لازم براي فعاليت و تلاش جهت بهبود بهره وري را داشته باشد.
5. تعرفه های غيرواقعي خدمات تشخیصی درمانی: تعرفه مجموع مبلغي است كه سازمان هاي بيمه اي و مشتريان در هنگام استفاده از خدمات به ارائه دهندگان خدمت مي پردازند. این تعرفه ها براساس نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با تایید شورای عالی بیمه به تصویب هیات وزیران می رسد و مبنای دریافتی مراکز قرار می گیرد.
در حال حاضر مبناي تعيين تعرفه هاي خدمات بخش سلامت، ‹‹كتاب كليات تعرفه هاي خدمات تشخيصي درماني›› مي باشد كه با الگوبرداري از برخي كشورهاي جهان در سالهای قبل تدوين شده است. این تعرفه ها با توجه به تحولات و دگرگونيهاي عمدة دنياي كنوني و به خصوص پيشرفت هاي بخش سلامت، به روز نبوده و نمي تواند پاسخگوي نيازهاي نوظهور بخش سلامت باشد.
صرف نظر از قدیمی بودن تعرفه ها، معضل دیگر سیستم فعلی آن است که تعرفه ها به صورت واقعی تعریف نشده اند و در محاسبه آنها ارزش واقعی ارائه خدمات لحاظ نگردیده است. تعرفه های غیرواقعی سبب گردیده، دریافتی مراکز ارائه خدمات درمانی و بیمارستانها، متناسب با هزینه هایی که برای ارائه خدمات متحمل می شوند، نباشد و مراکز مذکور نتوانند پاسخگوی هزینه های خود باشند و همین ناتوانی در پوشش هزینه ها خود سرچشمه بهره وري پايين در اين مراكز مي گردد.
علت ديگر پايين بودن بهره وري در بيمارستانها كه به دنبال غير واقعي بودن تعرفه هاي در سيستم سلامت كشور پديد مي آيد، دريافت پولهاي زيرميزي و پرداخت هاي خارج از ضوابط قانوني عموميت يافته است. زماني كه پزشكان با تعرفه هاي غير واقعي مواجه مي شوند، تنها راه دريافت حق خود را اخذ پولهاي زير ميزي و پرداختهاي خارج از ضوابط قانوني مي يابند كه متاسفانه براي اين گونه مبالغ نيز حد و حصري وجود ندارد و به صورت كاملا سليقه اي، اين مبالغ در ازاي ارايه خدمت از بيماران گرفته مي شود.
حل این معضل به بیان صاحبنظران اقتصاد سلامت، از طریق تعيين واقعي تعرفه هاي خدماتي امکانپذیر است. این کارشناسان معتقدند برای تعیین تعرفه های واقعی، در مرحله اول بايد ارزش واقعي هر خدمت از طريق انجام مطالعات و بررسيهاي كارشناسي شده و محاسبة قيمت تمام شده تعيين گردد. سپس هزينه هاي سرباري كه خود مشتمل بر دو نوع سود سرمايه گذاري و هزينه استهلاك كالاهاي سرمايه اي است، به آن اضافه شود. در چنين حالتي تعرفه ها به صورت واقعي تعيين خواهد شد و مي تواند پاسخگوي هزينه هاي بخش سلامت باشد. متاسفانه در حال حاضر درسيستم سلامت ما، در تعيين تعرفه ها اولا ارزش واقعي خدمات معين نگرديده و ثانيا در بخش دولتي سود سرمايه و هزينه استهلاك منظور نگرديده است. بنابراين تعرفه هاي غير واقعي بوده، نمي تواند پاسخگوي هزينه هاي اين بخش باشد و كاهش بهره وري را در اين مراكز موجب مي گردد.
6. عدم اجراي صحيح طرح نظام نوين ادارة بيمارستانها: طرح نظام نوين اداره بيمارستانها (طرح خودگرداني – طرح كارانه) از اوايل دهه 70 از سوی معاونت امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرا به تمام دانشگاههای علوم پزشکی و بيمارستانهاي دولتي كشور ابلاغ شد. هدف اصلي اجراي اين طرح، ايجاد و افزايش انگيزه در ميان پرسنل و پزشكان بيمارستان بود كه از طريق سهيم شدن آنها در درآمدها و منافع بيمارستان حاصل مي گرديد و در نهايت به ارتقا بهره وري منجر مي شد. در اين طرح مبناي سهيم شدن دو گروه از كاركنان بر اساس درصدهايي مشخص شد و مقرر گرديد نظارت بر حسن اجرايي طرح بر عهده شوراي عالي نظارت باشد.
اما در عمل اتفاق ديگري رخ داد. هيات نظارت كه اعضاي آن اغلب از پزشكان انتخاب می شدند، نظارت كافي و صحيحي را بر اجراي طرح اعمال نکرد و به دنبال فشارهاي وارده و به استناد پايين بودن تعرفه ها، اقدام به افزايش بي رويه برخي درصدهاي تعيين شده در اصل طرح، براي هر دو گروه پزشكان و پرسنل، به صورت سليقه اي نمود و عملا اجراي طرح را با مشكل روبرو ساخت. اجراي ناصحیح اين طرح پس از گذشت چند سال، علاوه بر اينكه كاهش بهره وري را به دنبال داشته، تبعاتي ديگري نيز ايجاد نموده كه هر يك از اين تبعات منفی خود سرچشمه ديگري براي كاهش بهره روي بوده است:
ü ايجاد تبعيض و نابرابري در ميان پزشكان
ü تجویز خدمات تشخيصي درماني غير ضروري (اضافي)
ü عدم استفاده بهينه از منابع محدود و سرمايه گذاري براي آينده
ü كاهش كيفيت آموزش دانشجويان و افت خدمات آموزشي در مراكز آموزشي / درماني
7. نوع پرداختهاي پرسنلي: به جرات مي توان گفت يكي از مهمترين عواملي كه انگيزه نيروي انساني را جهت ارتقا بهره وري كاهش مي دهد به نوع پرداختهاي پرسنلي مربوط مي باشد. در حال حاضر مهمترين تفاوت پرداختهاي پرسنلي در بخش سلامت در كشور ما عبارت است از:
ü تفاوت پرداختهاي اعضاء هيات علمي و اعضاء غير هيات علمي
ü تفاوت پرداختهاي كاركنان
راهكارهاي ارتقا بهره وري در مراكز آموزشي درماني و بيمارستان ها
تجارب و بررسي هاي ما نشان مي دهد موارد بسياري وجود دارد كه با اجراي آنها مي تواند تاثير چشم گيري در راستاي بهبود بهره وري در مراكز درماني داشته باشد. نمونه هايي از راهكارهاي ارتقا بهره وري در مراكز آموزشي درماني و بيمارستان ها عبارتند از:
ü استفاده از شيوه مناسب مديريتي با توجه به اقتضائات
ü تلاش در جهت كاهش بوروكراسي حاكم بر مراكز
ü طراحي و تدوين مكانيزم هاي نظارتي
ü بهبود فرهنگ سازماني
ü توجه بيشتر به مسايل مربوط به نيروي انساني
ü تعيين تعرفه های واقعي خدمات تشخیصی درمانی
ü نظارت بر اجراي صحيح طرح نظام نوين ادارة بيمارستانها
ü مديريت زمان
ü آموزش بهتر و اثربخش تر كاركنان
ü استفاده از ساختار ارتباطي مناسب
ü طراحی و اجرای سیستم عادلانه پرداخت
اميد كه بتوانيم با تلاش در جهت حذف موانع و تقويت عوامل موثر بر ارتقا بهره وري سهمي اندك در راستاي رشد و تعالي سازمان داشته باشيم.
فهرست منابع
2-خلاصه مقالات اولین سمینار سالیانه دانشجویان مدیریت خدمات بهداشتی درمانی سراسر کشور، اصفهان، خرداد 1382.
3- کریمی، ایرج، اقتصاد سلامت، جلد اول، رشت: گپ، 1382.
4- Jacobs, R., Smith, P., Measuring Efficiency in Health Care, University of York Hardback.
5- Lothans, Management and health Indicator, 1992.
6- ويتر، سوفي، اقتصاد بهداشت براي كشورهاي در حال توسعه، ترجمه ابوالقاسم پوررضا، تهران: موسسه عالي آموزش و پژوهش مديريت و برنامه ريزي، 1383.
7- Shepard, Ds., et all, Analysis of Hospital Costs, Geneva, WHO.
8- Henry M Levin, Patrick C McEwan Cost-Effectiveness Analysis: Methods and Applications Sage Publications Inc 2001 page 49
9- کریمی، ایرج، اقتصاد سلامت، جلد دوم، رشت: گپ، 1382.
10- شپارد، دونالد. اس، تحلیل هزینه های بیمارستان، ترجمه ابوالقاسم پوررضا، تهران: موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، 1381.
11- آصف زاده، سعید، اقتصاد بهداشت، تهران: انتشارات امیرکبیر، 1371.
12- سالاریان، آزیتا، توسعه نیروی انسانی بیمارستان، مرکز برنامه ریزی و هماهنگی امور درمان، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تهران، 1380.
13- آصف زاده، سعید، بهره دهی و اثربخشی هرینه ها در بهداشت، تازه های اقتصاد؛ اسفند 1375: 31-28.
14- فرانسيس، سي ام. مديريت بيمارستان، ترجمه علي كبريايي، چاپ اول، تهران، مؤسسه عالي پژوهش تامين اجتماعي، 1378.
15- كاظمي، بابك. مديريت امور كاركنان، تهران: مركز آموزش مديريت دولتي، چاپ سوم، 1380.
16- سعادت، اسفنديار. مديريت منابع انساني، چاپ سوم، تهران: سمت، 1378.